SEGUNDA PARTE: BAJO EL RADAR - ¿QUE SON LOS CANNABINOIDES SINTETICOS?

Los cannabinoides sintéticos son una clase de cientos de compuestos diseñados para interactuar con el sistema endocannabinoide. JWH-018 fue el primer sCB que surgió como sustancia de abuso a mediados de la década de 2000 junto con otras "drogas de diseño" como las catinonas sintéticas (a veces llamadas sales de baño).

Es casi imposible detectar los cientos de sCBs potenciales en una sola prueba.

Los cannabinoides sintéticos se pueden rociar directamente sobre el cannabis u otras hierbas, y luego se venden como productos con nombres como bonsai, K2, especias, incienso a base de hierbas, Armagedón y Agente Naranja, entre otros. Los productos contienen desde uno hasta un puñado de compuestos activos. Algunos productos de sCB se venden como polvos o extractos concentrados de aceite suspendidos en propilenglicol.

Es casi imposible detectar cientos de sCBs potenciales en una sola prueba, y cada año se diseñan docenas de nuevos sCBs. La variedad de compuestos también hace que la dosificación sea riesgosa para los consumidores, ya que cada sCB tiene una potencia diferente. Si alguien no puede medir una dosis "normal", es mucho más probable que tenga una sobredosis.

No hay un conjunto consistente de síntomas durante una sobredosis de sCB, así que las enfermeras y los médicos que se encuentran con tales pacientes en la sala de emergencias rara vez tienen orientación o experiencia para dirigir sus acciones. Entre el 2016 y el 2018, una gran parte de los informes se referían a dos de estas sustancias químicas, llamadas AMB-FUBINACA y 5F-ADB, ya sea porque son particularmente comunes o porque son particularmente letales.

CANNABINOIDES SINTETICOS Y LOS PULMONES

Se ha reportado que los cannabinoides sintéticos causan una variedad de problemas de salud y son potencialmente mortales. La hemorragia alveolar difusa y la insuficiencia respiratoria aguda, el ataque cardíaco, el accidente cerebrovascular, las convulsiones y el daño renal son todas posibles consecuencias del uso de los sCB.

El episodio del 2016 reportado como el "brote zombie de la ciudad de Nueva York" ha sido atribuido principalmente al cannabinoide sintético AMB-FUBINACA. Lo mismo ha ocurrido con una serie de aproximadamente 50 muertes en Nueva Zelanda en el 2017 y 2018. Debido a que relativamente pocas personas usan sCB, el número total de muertes es pequeño. Pero los sCBs son drogas altamente peligrosas.

Un puñado de reportes de casos han asociado los sCBs con la toxicidad pulmonar. No es el mayor riesgo de los sCBs, considerando sus otros daños potenciales, pero hay un conjunto de síntomas bastante consistente que se alinea con el diagnóstico de los CDC para un "caso confirmado" en el reciente brote de vapeadores.

Mientras analizaban las visitas a la UCI de los pacientes con sobredosis de sCBs, los médicos de MedStar en Washington, DC, notaron que "el edema pulmonar y la taquicardia fueron los hallazgos más comunes" en el uso de sCB y la insuficiencia de los órganos fue "impulsada primordialmente por la alteración de su estado neurológico y la insuficiencia respiratoria". A continuación, implicaron a los "cannabinoides sintéticos como una causa potencial de lesión pulmonar aguda y síndrome de dificultad respiratoria aguda".

Los diversos casos de depresión respiratoria inducida por sCB generalmente se han presentado de la siguiente manera:

  • El individuo utilizó cannabinoides sintéticos durante 1-3 meses.
  • La condición pulmonar empeoró repentinamente (dentro de una hora de uso) o en el transcurso de unos pocos días.
  • El paciente fue hospitalizado en una angustia significativa con bajo nivel de oxígeno en la sangre.
  • El paciente, si aún estaba vivo, fue intubado durante una semana.
  • El paciente fue diagnosticado con edema pulmonar y una tomografía computarizada mostró infiltrados de vidrio esmerilado en los pulmones.
  • El paciente respondió al tratamiento con corticosteroides a corto plazo.
  • El edema pulmonar se resolvió y la inflamación pulmonar generalmente disminuyó.

LOS CANNABINOIDES SINTÉTICOS PUEDEN CAUSAR INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Existen numerosos casos reportados de insuficiencia respiratoria después del uso intencional de sCB. Estos informes a menudo se alinean con la clasificación actual de la CDC de un caso confirmado de enfermedad relacionada con el vapeo.

El primer caso parece haber sido comunicado el año 2011 y fue seguido por varios otros:

  1. Loschner et al (2011): Un chico de 19 años entró en Urgencias después de fumar un sCB llamado "El Efecto Invernadero". Había estado usando sCBs durante los dos meses anteriores. La radiografía mostró opacidades esmeriladas e infiltraciones alveolares. Los médicos descartaron la infección como causa y confirmaron que el paciente tenía hemorragia alveolar difusa. Necesitó ventilación mecánica durante 60 horas y recibió metilprednisolona.
  2. Alhadi et al (2013): Un hombre de 21 años que había usado recientemente sCBs fue hospitalizado con "un infiltrado inflamatorio crónico tanto en las vías respiratorias como en los espacios alveolares". Los autores destacan que los cannabinoides sintéticos pueden haber producido "lesiones pulmonares distintas y de rápida resolución", que responden al tratamiento con corticosteroides
  3. Berkowitz et al (2015): Los autores describieron "neumonía en respuesta a fumar sintéticos [cannabinoides]" en cuatro hombres jóvenes. Los cuatro pacientes tenían pruebas biológicas negativas, lo que descarta la posibilidad de infección. Tres de cada cuatro pacientes recibieron esteroides. Todos tenían opacidades de vidrio esmerilado en las tomografías.
  4. Öcal et al (2016): Se diagnosticó un caso de neumonía eosinofílica aguda en un hombre de 21 años. La tomografía mostró "áreas irregulares de opacidades de vidrio esmerilado.... evidentemente en la parte central de los lóbulos inferiores". Las enfermedades infecciosas fueron descartadas como posibles causas. El hombre admitió haber usado sCB el mes anterior y había aumentado su uso durante la semana anterior. Las anomalías de la TC se resolvieron en su mayoría después de tres días de tratamiento con prednisolona.
  5. Chinnadurai (2016): Un hombre de 29 años fue llevado a la sala de emergencias después de fumar K2. Tenía los mismos síntomas radiográficos descritos por Berkowitz, pero se resolvieron espontáneamente en 24 horas. Fue llevado a la sala de emergencias debido a la agitación, sedado con lorazepam y haloperidol, y se le mantuvo debido a la fiebre, no debido a ningún síntoma pulmonar residual.
  6. Yamanoglu et al (2018): Un chico de 19 años fumó el doble de su dosis normal de SCB. Estaba en coma una hora más tarde cuando lo recibieron en Urgencias. La radiografía sugería edema pulmonar y mostraba la típica "densidad de vidrio molido irregular inexplicable por una condición separada".
  7. Imtiaz et al (2019): Al informar sobre un caso similar de insuficiencia respiratoria en una hora después de fumar K2, los autores afirmaron: "Creemos que el diagnóstico de insuficiencia respiratoria inducida por cannabinoides sintéticos puede establecerse por el inicio agudo de la hemoptisis...."e insuficiencia respiratoria que se retrasa 24-48 horas después de la inhalación de la droga, siempre que se hayan excluido condiciones alternativas....".

Todos estos informes coinciden con la clasificación de la CDC para un caso probable o confirmado en el brote actual. En la mayoría de los casos, la depresión respiratoria se relacionó con la hemorragia alveolar difusa, pero el mecanismo exacto varía entre los diferentes casos (tal vez debido a los diferentes sCB).

HIERBA FALSA, PELIGROS REALES

Existen muchos otros informes publicados sobre depresión respiratoria relacionada con los sCB que no encajan exactamente en la clasificación de la CDC.

Por ejemplo, Ivanov presentó la muerte de un chico de 18 años que había estado usando sCBs durante algunos meses. La noche anterior a su muerte, fumó tres porros de "hierba falsa" que contenían AMB-FUBINACA y 5F-ADB. El análisis post mortem indicó síndrome de dificultad respiratoria aguda, edema pulmonar e inflamación pulmonar. Sin embargo, los infiltrados pulmonares no se mencionan en este informe, lo que hace que no esté claro si esto coincide con los criterios de los CDC para la lesión pulmonar relacionada con el vapeo.

El AB-CHMINACA, un peligroso cannabinoide sintético, a veces se añade al propilenglicol para su uso en cigarrillos electrónicos.

Un informe del año 2016 menciona que a veces se añade AB-CHMINACA al "propilenglicol... para su uso en cigarrillos electrónicos". 

En este artículo, Gieron y Adamowicz describen la muerte de un individuo a las pocas horas de consumir AB-CHMINACA. Informan que "la causa de la muerte fue la insuficiencia cardiorrespiratoria aguda de causa indeterminada", sin embargo no se dan detalles de la condición pulmonar del individuo. Este sCB en particular, que parece haber surgido en 2014, ha estado implicado en varios otros casos.

En una reunión en 2015 de la Sociedad de Toxicólogos Forenses, Shanks et al describieron tres casos de insuficiencia respiratoria relacionados con el AB-CHMINACA.

En un individuo, "la autopsia incluyó edema pulmonar severo y congestión", junto con otros signos de daño a los órganos.En otro caso, se encontró que una mujer involucrada en un accidente automovilístico tenía AB-CHMINACA en su torrente sanguíneo y "edema pulmonar bilateral y congestión junto con congestión visceral general".

En 2019, Adamowicz informó sobre edema pulmonar y "adherencias pleurales del lado izquierdo" después del uso del sCB.

Pero el análisis histológico no mostró infiltraciones o cambios inflamatorios. Dos años antes, Maeda y sus colegas informaron de una muerte en Japón con "todos los derrames alveolares con evidencia de burbujas de aire y hemorragia", sin embargo sugieren que los sCB causaron convulsiones que precipitaron la depresión respiratoria.

Y un reporte del 2012 identificó a un adolescente que estaba en dificultad respiratoria y requería ventilación después de un ataque por el uso de sCB.

Cuando se usan intencionalmente los sCB, la gente tiende a fumar en lugar de vapear. Pero inadvertidamente, el aceite de vapeo contaminado con sCB es probable que resulte en la misma toxicidad que fumar intencionalmente hierbas con sCB, así que todos estos casos son potencialmente relevantes para el actual azote del vapeo.

DESAFÍOS EN LA DETECCIÓN DE LOS CANNABINOIDES SINTÉTICOS

Dada la consistencia de los informes publicados sobre la insuficiencia respiratoria asociada con el uso intencional de sCB, su asociación con productos de cannabis cuasilegales y ejemplos documentados de aceites de cannabis contaminados con sCB, los cannabinoides sintéticos deben considerarse como el principal sospechoso en el brote de lesiones pulmonares relacionadas con el vapeo.

Pero hay una serie de retos que dificultan la detección de los sCB. Para empezar, hay cientos de compuestos en esta clase de medicamentos, y es poco probable que aquellos que reportan casos al CDC hayan descartado todos los químicos posibles. Además, muchos cannabinoides sintéticos son órdenes de magnitud más potentes que el THC. Un producto químico 100 veces más potente que el THC tiene que ser detectado en concentraciones muy bajas, y la mayoría de los laboratorios no se especializan en la detección de sCB.

Otra cuestión: los informes de casos han demostrado que los sCB pueden ser eliminados de la sangre a las pocas horas de su administración, así que un análisis de sangre negativo no significa que no haya habido uso del sCB. Sería mejor probar el producto, si está disponible.

Se han hecho esfuerzos para clasificar los sCB.

Un conjunto de andamios químicos comunes constituyen la mayor parte de los sCBs que las autoridades encuentran. En los casos en que los funcionarios tengan acceso al producto que los consumidores lesionados han utilizado, la detección debería ser posible. El CDC y otros organismos oficiales deben trabajar con los laboratorios de toxicología para elaborar una metodología de pruebas consistente.

¿POR QUÉ SE AÑADEN LOS CANNABINOIDES SINTÉTICOS AL ACEITE DE VAPEO?

Si los cannabinoides sintéticos están realmente contribuyendo al brote de insuficiencia respiratoria asociada a los vapores, la pregunta obvia es ¿por qué? ¿Por qué se adulterarían los productos con sCBs? ¿Por qué son particularmente comunes en los productos ilícitos? ¿Es la mala política pública parcialmente culpable?

Los cannabinoides sintéticos son baratos de producir y no se detectan fácilmente en las pruebas de drogas estándar. En teoría, los productores pueden diluir fuertemente el aceite base para extender sus beneficios, y luego aumentar la "potencia" añadiendo cannabinoides sintéticos. Esto crearía además una asociación con los agentes adelgazantes - una combinación que es consistente con la gama de productos vinculados a las enfermedades relacionadas con el vapeo.

Los productos de nicotina han sido implicados así como el mercado negro y los vapeadores de THC vendidos legalmente. Dado que los mercados legales no requieren pruebas para los sCB, éstos podrían abrirse camino en los productos tanto lícitos como ilícitos, aunque es más probable que los malos implicados en la adulteración de productos estén en el mercado negro, evadiendo impuestos y controles de calidad. Actualmente, alrededor del 80 por ciento de los casos reportados de lesiones pulmonares relacionadas con el vapeo involucran productos de THC (en su mayoría ilegales) y alrededor del 60 por ciento involucran la nicotina. La mayoría de las personas están usando ambos.

Aunque no se ha confirmado oficialmente que los cannabinoides sintéticos contribuyan al brote de vapeo, son culpables plausibles. Por lo que sabemos hasta ahora, parece seguro que hay múltiples causas involucradas en el brote, y los cannabinoides sintéticos pueden estar jugando un papel significativo pero poco apreciado.

El consumo de sCBs es peligroso por muchas razones. Pueden desencadenar convulsiones, por ejemplo, así como ataques cardíacos y lesiones renales agudas. Pero si los cannabinoides sintéticos están contribuyendo a las dolencias respiratorias, entonces ¿por qué no hemos visto también un aumento en estos otros problemas de salud?

De hecho, el vapeador Juul, el cigarrillo electrónico dominante, se ha asociado con las convulsiones. Después de anunciar una investigación en abril de 2019, la FDA compiló 127 informes de convulsiones y problemas neurológicos relacionados con el vapeo de los cigarrillos electrónicos de nicotina en los últimos diez años.

Esta información fue publicada en agosto de 2019, en medio del brote de insuficiencia respiratoria relacionada con los vapeadores. Parece que estos síntomas neurológicos son un efecto secundario de las altas dosis de nicotina, no un problema de cannabinoides sintéticos. Las convulsiones a veces ocurren cuando las personas accidentalmente tragan el líquido de los vapeadores, de acuerdo con la FDA.

 

Continua en la TERCERA PARTE...

 

NOTAS A PIE DE PÁGINA Y REFERENCIAS

  1. Estos químicos a menudo se agrupan como Nuevas Sustancias Psicoactivas (NPS). Esto puede confundir las diferencias entre los nuevos productos químicos de investigación. Las catinonas sintéticas como la mefedrona y el MDPV ganaron notoriedad entre 2008 y 2011 como principales NPS. Actualmente se considera que los cannabinoides sintéticos constituyen la mayor parte del uso de NPS. Los análogos del fentanilo y otros nuevos opiáceos también son un problema creciente
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  5. El edema pulmonar se produce cuando el líquido se acumula en los pulmones y dificulta la respiración.
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  12. Yamanoglu, Adnan, et al. “A New Side Effect of Synthetic Cannabinoid Use by the Bucket (Waterpipe) Method: Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS).” Turkish Journal of Emergency Medicine, vol. 18, no. 1, 2018, pp. 42–44., doi:10.1016/j.tjem.2017.06.001.
  13. Coughing up blood.
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